Paratuberkulos

Paratuberkulos drabbar främst idisslare. Bland domesticerade djur förekommer sjukdomen främst hos nötkreatur, får och get. Vilket djurslag som är huvudreservoar varierar mellan olika regioner. Olika stammar tycks dominera hos nöt, get och får. Sjukdomen förekommer även bland annat hos hjort, ren, antilop, kamel, buffel, lama och jak. Grisar som utsätts för höga infektionsdoser kan få en infektion lokaliserad till tarmlymfknutorna. Kanin tycks också mottaglig och i Skottland har man påvisat smittade och sjuka vildkaniner i närheten av smittade nötkreatursbesättningar.

Möjligheten till infektion hos människa har diskuterats i samband med att man hos vissa patienter med Crohns sjukdom funnit M.avium subsp paratuberculosis i tarmväggen. Något definitivt samband med paratuberkulos har dock inte kunnat klarläggas.

Inkubationstid: >12 månader.
Klinisk sjukdom hos nöt är vanligast bland kor i åldersgruppen 2–6 år. Inkubationstiden är troligen över 12 månader. Sjukdomens förlopp är utpräglat kroniskt progredierande och symtomdebuten smygande. Avmagring är initialt det mest påtagliga tecknet, ofta åtföljt av submandibulärt ödem och nedgång i mjölkproduktion. Djuren har inte feber. Diarrén kan komma långt senare och beskrivs som riklig, tunn och homogen. Diarrén är ofta intermittent. Om diarrén är ihållande inträder dehydrering och tilltagande svaghet. Den kan också upphöra efter några dagar men förbättringen är ofta tillfällig. Djuren blir ofta så försvagade att de måste avlivas. Döden inträffar annars mellan några veckor till många månader efter det att sjukdomen blivit uppenbar. Vissa djur kan tillsynes tillfriskna helt, bara för att vid nästa laktation få återfall. Infektionen kan i många fall förlöpa helt subkliniskt.

Den största produktionsförlusten ses i mjölkbesättningar, på grund av nedgång i mjölkproduktionen även hos subkliniskt infekterade djur. Unga djur, i synnerhet kalvar, är mest mottagliga för infektion men klinisk sjukdom ses sällan förrän djuren når tvåårsåldern.

Hos får och get är symtomen likartade. Diarrén är dock vanligen inte lika påtaglig.

Mycobacterium avium subsp. paratuberculosis (M. paratuberculosis) är en liten syrafast stav, klassificerad som grampositiv, mycket nära besläktad med M. avium subsp. avium (M. avium). Primärkulturer av bakterien växer mycket långsamt och odlingar kan bli positiva efter 6 månader eller mer. Detta gäller dock främst stammar isolerade från får och get. Nötkreatursstammar ger vanligen växt efter 8–12 veckor. Prov tagna från får och get odlas därför vanligen i 6 månader, medan prov från nöt odlas i 4 månader. Odling sker på speciella, ofta äggbaserade medier berikade med mycobactin (en substans som extraheras från vissa andra mykobakterier). Flera olika morfologiska varianter finns beskrivna.

M. paratuberculosis är liksom andra mykobakterier mycket resistent mot yttre påverkan. De tål syror och alkali väl, vilket utnyttjas för att behandla kontaminerade prov före odling. De är också resistenta mot de flesta allmänt använda desinfektionsmedel. Natriumorthofenylfenat anses vara mest effektivt. Bakterien överlever länge i omgivningen och har till exempel kunnat påvisas i träck efter 245 dagar och i tarmavskrap i flodvatten efter 163 dagar.

Eftersom diagnostiken fortlöpande utvecklas är det angeläget att SVA alltid kontaktas för att få aktuell information om provtagning och undersökningsmaterial.

Diagnosen av det enskilda kliniska fallet kan i regel ställas med ledning av anamnes, symtom och obduktionsbild även om det måste konfirmeras med laboratorieundersökningar. Utbudet av diagnostiska metoder internationellt är stort. Varje metod har dock sina svagheter och ofta ett begränsat användningsområde. Behovet av säkra metoder för detektion av kliniskt friska bärare är stort och flera nya metoder är under utveckling.

Bakteriologisk odling

Odling är en värdefull metod för diagnostik av kliniska fall och i begränsad utsträckning även av bärardjur. Den långa odlingstiden i kombination med att infekterade djur inte alltid utsöndrar bakterier är en allvarlig nackdel. Faecesprov kan först undersökas mikroskopiskt avseende förekomst av syrafasta stavar. De syrafasta stavar som ses i ett positivt prov kan inte med säkerhet skiljas från andra mykobakterier och avsaknad av syrafasta stavar är inget säkert kriterium för att avfärda paratuberkulos.

Mikroskopering och odling från rektumbiopsier görs också men då långt ifrån alla fall har förändringar i denna del av tarmen är inte heller detta säkert. Bäst resultat rapporteras för odling i kombination med histopatologi från ileocekallymfknuta uttagen genom laparatomi. Denna metod är dock uppenbart opraktisk vad gäller undersökning av ett flertal djur. I Sverige används odling från träckprov på levande djur och från tarm (tarmlymfknuta och tarminnehåll) på döda djur som bas för diagnostiken. Det frivilliga svenska kontrollprogrammet för köttdjur baseras på årliga träckprovsodlingar. Odling utförs på alla nötkreatur och får som obduceras inom obduktionsanslaget.

Johnintester

Liksom vid tuberkulosdiagnostik kan man även för paratuberkulos utföra en intrakutantest med cellväggsextrakt från i detta fall M. paratuberculosis, s.k. johnin. Tillförlitigheten för denna test är dock väsentligt sämre än för tuberkulintesten.

Serologiska tester

Serologiska metoder inkluderar komplementfixering, agar-gel immunodiffusion och ELISA. Dessa metoder används ibland, men känsligheten är låg, främst på grund av att infektionen inte primärt ger upphov till antikroppsproduktion. Falskt positiva resultat är dessutom vanliga, eftersom fullständig korsreaktion med M. avium föreligger och inget antigen som särskiljer dessa två bakteriearter ännu kunnat identifieras. Internationellt har man alltmer frångått serologi som bas för kontrollprogram avseende paratuberkulos.

Gamma-interferon

Gamma-interferon tester mäter lymfocyternas proliferativa svar på antigenet. De anses känsligare än serologi, men är ofullständigt utvärderade och går ofta bara att använda då transport till laboratoriet kan ske inom några timmarligger nära gården, eftersom blodprovet måste vara helt färskt för att diagnostiken ska fungera.

DNA-baserade tekniker

Diagnostik med PCR, för att påvisa virusgenom, används för identifiering av misstänkta kolonier vid odling, samt direkt på vissa provmaterial. Dock är även här sensitiviteten avseende infekterade djur som inte har utvecklat kliniska symptom låg, eftersom bakterierna utsöndras intermittent och vanligen förekommer i låg koncentration i provmaterialet och deras cellvägg gör att speciella metoder för DNA-preparation måste användas. Det vanligaste provmaterialet (träck) innehåller dessutom substanser som hämmar PCR-reaktionen. De PCR-system som tagits fram under senare år ger en känslighet som motsvarar, eller ibland överstiger, odling. Problematiken att identifiera subkliniska bärare kvarstår dock.

Sjukdomens kroniska natur och förekomst bland äldre djur gör övriga orsaker till infektiösa enteriter hos nöt mindre aktuella som differentialdiagnoser.

Nämnas bör dock:

• Parasitär enterit
• Traumatisk peritonit
• Utfodringsbetingade störningar
• Tuberkulos (ger avmagring och ibland abscesser i tarmlyfknutor)

Tuberkulos

Mycket kring patogenesen vid denna sjukdom är ännu ofullständigt känt. Djuren infekteras troligen främst under de första levnadsmånaderna. Infektionen etablerar sig i tarmvägg och tarmlymfknutor. Djuren kan periodvis utsöndra mykobakterier med träcken. Det dröjer sedan mycket lång tid innan sjukdomen ger upphov till kliniska symtom. Orsaken till symtomens debut är oklar men troligen kan stress, till exempel i samband med kalvning, aktivera den latenta infektionen. Bakteriens proliferation i tarmväggen ger upphov till massiv cellulär infiltration av kronisk art. Tarmfunktionen störs och proteinabsorptionen minskar samtidigt som proteiner läcker ut i tarmlumen. Djuren får hypoproteinemi och symtom som följer av detta.

Den patologanatomiska bilden är klassisk – en ofta mycket kraftig förtjockning av tarmväggen och djupa veck i mukosan. Förändringarna är i första hand lokaliserade till sista delen av tunntarmen, cekum och första delen av kolon men kan i avancerade fall sträcka sig från magsäck till rektum. Slemhinnan är helt intakt. Kröslymfknutorna är förstorade och ödematösa. Hos får är bilden mindre påtaglig. En gulaktig missfärgning av tarmväggen kan ses vid infektion med pigmentproducerande stammar och tarmväggen kan vara förtjockad. Veckbildning är inte lika påtagligt. Ostvandlade, förkalkade nekroser kan ses i lymfknutorna.

Histopatologiskt karakteriseras paratuberkulos av diffusa granulomatösa förändringar. Ansamling av lymfocyter och epiteloidceller ses i lamina propria och i avancerade fall även i submukosan. Anhopningar av syrafasta stavar kan ses, ofta intracellulärt, i lymfknutor och i tarmvägg.

Unga djur är mest mottagliga och infektionen sker vanligen vid låg ålder. Smittvägen är huvudsakligen fekal-oral. Möjligheten till intrauterin smitta och överföring via sperma har diskuterats. Inkubationstiden är extremt lång och djuren urskiljer under denna tid smittämnet intermittent. Djur kan bli bärare utan att visa sjukdom och bakterien har en stor förmåga att överleva i miljön. När det första kliniska fallet visar sig i en besättning är detta alltså toppen på ett isberg. Incidensen kliniska fall under ett år varierar mellan 1 och 5 % men infektionsgraden kan vara 50 %. Förlusterna i en mjölkkobesättning med paratuberkulos orsakas inte främst av bortfall av djur, utan av den sänkning av mjölkproduktionen som fås vid subklinisk infektion. Uppgifter finns också om att dessa djur är mer mastit- och infertilitetsbenägna. Sådana förluster är svåra att kostnadsuppskatta men de kan vara avsevärda.

Paratuberkulos sprids vanligen till nya besättningar genom inköp av nya djur.

1998 påbörjades ett frivilligt kontrollprogram för köttrasbesättningar, vilket fått stor genomslagskraft och för närvarande är majoriteten av avelsbesättningarna inom köttrasaveln anslutna. Kontrollprogrammets syfte är att kontrollera frihet från paratuberkulos hos avelsbesättningarna av köttdjur och därmed säkra tillgången på avelsdjur från testade besättningar. Därmed skall man förebygga en eventuell spridning av paratuberkulos bland köttdjuren och även förebygga en möjlig vidare spridning till mjölkbesättningarna. Kontrollprogrammet administreras av Gård & Djurhälsan och finansieras av Jordbruksverket. SVA svarar för diagnostiken. Misstankar om paratuberkulos hanteras enligt epizootilagen.

Läs mer om paratuberkulosprogrammet på Gård & Djurhälsans webbplats.

Paratuberkulosprogrammet Länk till annan webbplats.

Så länge som effektiva metoder för att spåra bärare saknas, samtidigt som sjukdomen redan vunnit stor spridning då kliniska fall inträffar, måste den betraktas som mycket svårbekämpad. I länder där smittämnet förekommer kan identifiering av smittade besättningar och isolering eller utslaktning vara aktuellt. Inom en besättning bör kalvarna skiljas helt från korna direkt vid födelsen och enbart fodras med råmjölk och mjölk från fria djur. Infekterade djur identifieras med upprepade undersökningar och slås ut. Speciella hygienregler måste införas. Utrotning av paratuberkulos från en besättning tar lång tid, och är i praktiken omöjlig utan total utslaktning av en smittad besättning, sk stamping out.

I Sverige tillämpas stamping out, med stöd av epizootilagen.

Ett samband mellan paratuberkulos och Crohns sjukdom hos människan har diskuterats men ifrågasatts. Se länkar till Folkhälsomyndigheten och WHO.

Efter flera decennier utan att något fall av paratuberkulos rapporterats upptäcktes sjukdomen i Sverige 1993 på importerade djur. Sedan dess har ett 50-tal köttdjursbesättningar identifierats i denna smittkedja och slaktats ut och sanerats. 1998 påbörjades ett frivilligt kontrollprogram för köttrasbesättningar, vilket fått stor genomslagskraft och bidragit till att minska risken för spridning av infektionen i händelse av nyintroduktion. I början av 2005 påvisades paratuberkulos hos en köttrastjur importerad från Tyskland några år tidigare. Smittspårning visade att infektionen spridit sig till ytterligare två besättningar. I smittade besättningar tillämpades stamping out och sanering. Paratuberkulos har i modern tid inte hittats i någon svensk mjölkbesättning. I Norge finns paratuberkulos hos get och i Danmark främst hos nötkreatur.

Sverige har ett unikt läge i världen vad gäller denna sjukdom, med regelbundna undersökningar som dokumenterar att smittämnet inte cirkulerar i djurpopulationen. I många andra länder är förekomsten hög bland nötkreatur och/eller små idisslare. På grund av sjukdomens kroniska natur och svårigheten att identifiera smittade men kliniskt friska djur kan dock inget land egentligen hävda fullständig frihet från smittan.