Sjukdomsbekämpning

Ett sjukdomsutbrott definieras som en ökning av antalet sjukdomsfall utöver det normala under en begränsad tidsperiod. Av det här förstår man att utbrott kan förekomma både i regioner där sjukdomen är vanlig, och i regioner som tidigare har varit fria från sjukdomen.

Utbrott förekommer i både fria och endemiska områden!

Fria regioner

I fria regioner har populationen ingen immunitet mot sjukdomen eftersom man normalt inte lägger resurser på att vaccinera mot sjukdomar som man inte har. Inga djur exponeras heller mot smittämnet.

Det här underlättar en tidig detektion, eftersom de mottagliga djuren kommer att utveckla symtom. Man kan också använda serologi som övervakningsverktyg eftersom djuren inte ska ha antikroppar innan de exponeras för sjukdomen. Däremot kan smittan få en snabbare spridning eftersom hela populationen är mottaglig, och utbrottet kan snabbt bli väldigt stort.

I fria regioner finns det ofta en politisk vilja att bekämpa sjukdomen eftersom man snabbt vill få tillbaka sin sjukdomsfrihet. Därmed kanske det är lättare att frigöra resurser för bekämpningsarbetet.

Endemiska regioner

I endemiska regioner är man van att se sjukdomen. Man kan förvänta sig att många djur har en viss immunitet, men utbrott kan ändå få förödande konsekvenser. Det kan vara problem att detektera smittämnet eftersom man har en viss immunitet i populationen och djuren inte blir lika sjuka (eller inte lika många djur blir sjuka). Det kan också vara så att man redan har ganska många djur som har antikroppar – en hög prevalens av antikroppar – i populationen, och därmed är det svårare att använda serologi som övervakningsverktyg.

Spridningshastigheten är väldigt svårförutsägbar. Det kan vara så att man har ett smittämne som har förändrat sig och därmed ger utbrott. Det kan också finnas nya, icke immuna djur som ju föds hela tiden i en population, och därför blir mottagliga för sjukdomen. Det kan alltså vara svårt att förutsäga hur utbrott kommer att se ut i regioner där smittämnet cirkulerar normalt.

Det kan också vara så att det finns mindre motivation för bekämpning, eftersom det är sjukdomar som man normalt har, och man har accepterat att de cirkulerar i området. Även om utbrottet är allvarligt och ger allvarliga konsekvenser, så kanske det inte finns resurser eller politisk vilja att bekämpa det.

De basala principerna för att bekämpa smittsamma sjukdomar är desamma oavsett sjukdom, men själva detaljerna beror givetvis på sjukdomen – hur den ter sig, vilka djur den drabbar och vilka smittvägar som finns.

Prevention

• Förhindra introduktion
• Minska mottagligheten hos populationen
• Tillse tidig detektion

Prevention – alltså att förebygga sjukdomen – är den första principen. Att förebygga introduktion av smitta till ett land, en region eller en besättning är en självklar åtgärd för sjukdomar som man inte har.

Att minska populationens mottaglighet kan till exempel innebära vaccination. Det ger ett specifikt skydd mot en viss infektion, men inte mot alla sjukdomar. Vaccination är bara kostnadseffektivt som förebyggande åtgärd när risken för introduktion är stor. Det är såklart inte någon större kostnadseffektivitet i att vaccinera mot någonting som man inte tror att man kommer att få.

Tidigt påvisande är en förutsättning för snabb bekämpning. Ju mer smittan hinner spridas, desto svårare blir bekämpningen. Beredskap behövs för tidig detektion. Sjukdomsövervakning och snabba åtgärder ingår i beredskapen.

Kontroll och bekämpning

• Restriktioner
• Slakt/avlivning
• Vaccination

Kontroll kan ses som första fasen i själva sjukdomsbekämpningen. Det är när man arbetar för att stoppa smittspridningen och ”hinna i kapp” smittan.

Restriktioner som bryter smittvägarna är det allra viktigaste verktyget i all bekämpning av smittsamma sjukdomar, oavsett om man använder bara restriktioner eller i kombination med andra bekämpningsverktyg.

Sådana verktyg kan vara till exempel slakt eller avlivning. Att slakta eller avliva infekterade djur är ett effektivt sätt att stoppa smittspridning. Infekterade djur utskiljer stora mängder smittämne och kan dessutom, om man flyttar på dem, ta med sig smittämne över långa avstånd. Om värddjuret försvinner, så begränsas smittämnets möjlighet att spridas.

Det här verktyget är bara effektivt om man samtidigt kan stoppa andra smittvägar – alltså ha fungerande restriktioner. Annars är det ingen idé att slakta och avliva smittade djur, om man inte kan stoppa övrig smittspridning också.

Vaccination är som sagt ett förebyggande verktyg. Det är ingen idé att vaccinera djuren efter exponering (om vi bortser från rabiesvaccination). Vaccin måste användas i god tid före exponering för att individer ska hinna utveckla immunitet, och det är en viss begränsning i det verktyget.

De restriktioner man använder beror också till största delen på den aktuella sjukdomen. Det beror på smittvägar, men det är också situationsberoende – olika utbrott i tid och rum behöver olika typer av restriktioner.

Djur

Restriktioner tillämpas på anläggningar med djur, i smittade områden eller i större regioner, ibland till och med hela landet. Vanligen är restriktionerna mer omfattande på gårdsnivå, och blir lite enklare och mer övergripande ju större områden som omfattas. På nationell nivå kan det till exempel handla om ett tillfälligt transportstopp för mottagliga djur, medan det på besättningsnivå kan röra sig om förbud mot i princip all verksamhet och alla förflyttningar till och från anläggningen.

För alla smittsamma sjukdomar är restriktioner avseende levande djur nödvändiga. Förflyttning av mottagliga djur innebär ju alltid en risk för smittspridning, så det ingår i princip alltid i restriktionerna.

Djurprodukter

Djurprodukter är också någonting som oftast ingår i restriktionerna. Produkter som mjölk, kött, sperma eller embryon från mottagliga djur innebär att smitta kan överföras i de flesta fall, men restriktionerna kan anpassas efter vilka produkter som sprider det specifika smittämnet.

Människor

Människor kan bära med sig vissa smittämnen, beroende på hur de urskiljs från djuren, i vilka mängder och hur väl smittämnet överlever på till exempel kläder. Man kan ta med sig smittämne på kläder, skor, händer, i hår eller i svalget. Beroende på vilken sjukdom det är, så blir hygienkraven och begränsningarna i persontrafik lite olika.

Transportfordon

Fordon kan dra med sig smittämnet. Även här varierar hygienkraven och begränsningarna, beroende på. Djurtransportfordon innehåller förstås mycket smittämne om de har transporterat smittade djur, medan till exempel fodertransporter möjligen kan förväntas vara kontaminerade på hjul och hjulhus men inte på andra ställen.

Lantbruksfordon

Även lantbruksfordon varierar beroende på. Om det till exempel är en gödselspridare och smittämnet sprids med gödseln, så kan man förvänta sig en kontamination av det fordonet. Andra lantbruksfordon kanske inte blir kontaminerade på samma sätt, om de inte körs över ytor som är kontaminerade från smittade djur.

Redskap och utrustning

Samma sak gäller redskap och annan utrustning. Sådant som används i direkt anslutning till smittade djur (eller potentiellt smittade djur) kan förväntas vara kontaminerat, om det är en sjukdom som urskiljs mycket från djuren. Andra redskap som inte kommer i närheten av djuren kanske inte är samma risk. Därför anpassar man restriktionerna efter sjukdom och efter vad det är för någonting man ska flytta på.

Smittskydd och hygienåtgärder

Smittskydd och hygienåtgärder är någonting som i princip alltid inkluderas i restriktionerna, men det blir också på olika nivå beroende på hur sjukdomen smittar. Det handlar då om smittrening av personer och av saker som man har använt inne i besättningen, och om allmänna smittskyddskrav.

Kontroll av fåglar, gnagare etcetera

Fåglar, gnagare och andra skadedjur kan i vissa fall sprida vissa smittämnen. Då behöver restriktionerna innefatta åtgärder för att bekämpa och begränsa tillträdet för de här djuren på smittade anläggningar eller i drabbade områden, och kanske förhindra kontakt med foder, djur eller annat som kan utgöra en smittrisk.

Personligt smittskydd är en självklar del i att förhindra smittspridning. Skyddskläder och hygienhantering måste förstås anpassas efter vilken sjukdom det är, eftersom sjukdomar sprids på olika sätt, och olika smittämnen ställer olika krav på hygien och smittskydd.

Skyddskläder och hygienåtgärder anpassas efter sjukdom

Som veterinär förväntas man kunna tillräckligt om sjukdomens smittvägar och smittämnets egenskaper för att kunna se till att inte sprida smitta. Man förväntas också kunna instruera annan personal. Alla personer som är involverade i verksamheten, och som kan sprida smitta, måste instrueras om smittskydd och personlig smittrening. Det ska den veterinär som är på plats kunna ansvara för.

Man kan få hjälp med skriftliga instruktioner från SVA och Jordbruksverket. Men man måste också kunna förmedla instruktioner själv, och förklara för olika inblandade aktörer varför och hur de ska smittrena sig.

På landets länsstyrelser finns en så kallad epizootiutrustning. Den innehåller skyddskläder, provtagningsmaterial och transportmaterial för att man ska kunna undersöka indexfallet av en misstänkt epizootisjukdom. Skyddskläderna är anpassade för de mest smittsamma sjukdomarna. De ska göra det möjligt att ta sig ut från en besättning på ett säkert sätt efter att man har hanterat ett misstänkt fall av epizootisjukdom. Man behöver inte alltid ha fullständig skyddsklädsel, men skoskydd, handskar och overall av engångsmaterial är oftast användbart för att säkert kunna hantera en smittrisk från en besättning. Det är bättre än bara rengöring och desinfektion. Eller så kan man bli tvungen att lämna kvar sina arbetskläder på anläggningen om man åker därifrån (tillfälligt i alla fall).

Även om man använder engångsskyddskläder så måste man rengöra och desinficera alla möjliga ytor där man kan tänka sig att smittämnet finns kvar. Det är svårt att ta av sig engångskläderna utan att kontaminera någonstans, och det måste man tänka på och ta eget ansvar för.

Stamping-out är ett uttryck som ofta används för att beteckna massavlivningar i bekämpningssyfte. Avlivning är, i kombination med fungerande restriktioner, ett väldigt effektivt bekämpningsverktyg.

Slakt endast om risken för spridning via transporter och produkter kan hanteras – annars avlivning och destruktion

Med slakt så menar man att köttet kan användas för konsumtion. Det innebär oftast att djuren måste transporteras till ett slakteri. Det är bara användbart om sådana transporter kan genomföras på ett smittskyddssäkert sätt, och om produkterna från slaktade djur inte förväntas innehålla smittämne. Det ska inte heller vara något som är farligt för människor att äta.

Eftersom de flesta avlivningarna genomförs i smittade besättningar, där ganska många djur redan har smittämnet i kroppen (och därmed kan livsmedel från dem förväntas innehålla smittämne) så är det kanske inte aktuellt att slakta i de här besättningarna. Så vanligen är det inte aktuellt, men det kan vara så i vissa sammanhang.

Metoden ska vara effektiv, snabb och acceptabel från djurskydds- och smittskyddssynpunkt

Det är väldigt viktigt att avlivningsmetoderna är effektiva och snabba, och att man säkerställer både djurskydd och smittskydd. Vägledningar för val av avlivningsmetod och detaljerade rutinbeskrivningar för de olika metoderna finns hos Jordbruksverket. Vilken metod Jordbruksverket beslutar om i det aktuella fallet beror på vilken situation man har framför sig – vilka djurslag, hur gamla djuren är och så vidare, och tillgängliga resurser. Personalen som genomför avlivningen ska vara utbildad för uppgiften. Den veterinär som utses för att övervaka avlivningen ansvarar för både djurskydd och smittskydd.

Resurser för snabbhet, djurskydd och smittskydd

Tillgängliga resurser måste vara adekvata så att avlivningen kan genomföras inom rimlig tid, utan att vare sig djurskydd eller smittskydd äventyras. Om den ansvariga veterinären bedömer att detta inte kan uppnås, måste resursförstärkning begäras innan man kan gå vidare. Det kan vara till exempel att man behöver mer personal, annan utrustning eller något särskilt som gör att det går att genomföra. Det är veterinärens ansvar att avbryta om det inte går att göra på ett bra sätt.

Kompensationspolicy

En viktig grundprincip för att avlivning över huvud taget ska vara användbar som bekämpningsverktyg är att djurägarna får ekonomisk ersättning. De måste få kompensation för djur som avlivas. Ersättningen måste vara rimlig, så att djurägare inte avstår från att tillkalla veterinär av rädsla för att inte kunna försörja sig framöver, för att det kommer att kosta så mycket om det visar sig att det är en smitta. Å andra sidan får ersättningen inte vara för hög, så att det kan ”löna sig” att ha en epizootisjukdom.

Efter avlivning måste kadavren destrueras. Destruktionen måste ske så att man inte sprider smitta, och då har man lite olika möjligheter.

Förbränning

Förbränning är den metod som från smittskyddssynpunkt är effektivast, eftersom smittämnet då bränns upp och tillintetgörs. Men här behövs en transport till förbränningsplatsen som måste ske på ett smittskyddssäkert sätt.

Förbränning på gården är säkrast vad gäller smittskydd, men det kan vara väldigt svårt att genomföra praktiskt, och det kan innebära andra risker.

Förbränningsanläggningar är väldigt effektiva, men det finns inte så många i landet som kan ta emot stora djurkadaver. Transport till förbränningsanläggningen förutsätter att man har bra smittskydd och en beredskap för till exempel trafikolyckor.

Nedgrävning

Nedgrävning på plats är också en väldigt bra metod för de smittämnen som inte överlever så länge i miljön. Det är inte alltid så lätt att hitta en bra nedgrävningsplats på den smittade anläggningen. Då kan ett alternativ vara att man gräver ner kadavren på ett annat ställe, men det medför ju också transportrisker.

Konverteringsanläggning

Sedan finns det konverteringsanläggningar, och de är användbara för smittämnen som inaktiveras av konverteringsprocessen. Det fungerar för de flesta av epizootisjukdomarna. Det finns flera konverteringsanläggningar i landet och logistiken för kadavertransporter dit är ju redan på plats, vilket gör det till ett ganska bra alternativ i många situationer. Men det medför samma transportrisker som de andra – man måste alltså säkerställa att det går att göra smittskyddsmässigt bra, och att man har en beredskap för om någonting skulle hända på vägen. Sedan måste man komma ihåg att den rutinmässiga hanteringen vid konverteringsanläggningar inte är anpassad för väldigt smittsamma sjukdomar som epizootisjukdomar. Det måste man ta hänsyn till och ha instruktioner färdiga för.

Det här är ett försök till sammanfattning av olika vaccinationsstrategier som man kan använda vid sjukdomsutbrott i områden där man tidigare har varit fri från smittan.

Generell vaccination för att sänka smittrycket

En strategi är generell vaccination, alltså en massvaccination för att reducera smittrycket och stoppa cirkulation av smittan i populationen. Det här tillämpar man ofta när utbrottet är stort, eller spridningen är så snabb att man inte hinner med (resurserna räcker inte till för att bekämpa), eller om restriktioner av någon anledning inte går att implementera i tillräcklig utsträckning för att säkerställa att smittämnet inte cirkulerar. Då kommer man att ha en blandning av infekterade och oinfekterade djur som vaccineras. Det innebär att man måste vaccinera flera gånger under en ganska lång tid för att få bukt med smittan.

Vaccination där högst prevalens för att reducera smittrycket

En variant av den här strategin är att vaccinera i högriskzoner, där det finns hög prevalens (där förekomsten av smitta är störst), för att stoppa smittspridningen och skydda övriga områden. Om det här lyckas så kan man därefter vidta fortsatta bekämpningsåtgärder i det vaccinerade området. Det här är alltså ett sätt att ”köpa sig tid”.

Vaccination i restriktionszoner i avvaktan på avlivning

Ytterligare en variant av den här strategin är att vaccinera i restriktionszonerna, då man har planerat att avliva djuren därför att det är högt smittryck där, men avlivningen tar för lång tid – då blir risken för smittspridning väldigt stor. Om man snabbt kan vaccinera i restriktionszonen, så kan det i bästa fall reducera risken för spridning ut från zonen och ge lite mer tid för att verkställa avlivningarna. De vaccinerade djuren avlivas i den här situationen eftersom det är omöjligt att säkerställa vilka som är smittade eller ej. Avlivningen innebär en möjlighet att snabbare säkerställa utrotning på nationell nivå, och därmed friförklaring från smittan.

Ringvaccination runt utbrott

Ringvaccination är också en vanlig strategi, där man vaccinerar i de fria områdena runt ett smittat område för att skapa en så kallad brandgata. Principen är att vaccinera i en tillräckligt stor ring runt det smittade området, så att de djuren som är där kommer att fungera som ett stopp för smittspridningen. Därmed kommer man inte att få en spridning utanför den här ringen. Buffertzonen behöver inte nödvändigtvis vara en ring, den kan anpassas till lämpliga former, men principen är densamma som när man skapar en brandgata.

Vaccination av särskilt skyddsvärda djur – undantag från stamping out

Det är tänkbart att man vaccinerar särskilt skyddsvärda djur. I en situation där man har tänkt sig att tillämpa stamping-out, så finns det kanske vissa djur eller djurgrupper som man inte vill avliva. Det kan vara genetiskt värdefulla djur, djur som ingår i långa forskningsförsök eller liknande. Då kan man tänka sig att vaccinera bara dem för att de inte ska hamna i stamping-out-policyn.

Oavsett vilken strategi man använder så måste man också fundera över om man ska ha kvar de här vaccinerade djuren efteråt, eller om de ska avlivas. Det har väldigt mycket att göra med handel, och hur snart efter ett utbrott man kan återfå landets frihetsstatus.

Vissa grundförutsättningar måste vara uppfyllda för att en vaccinationskampanj ska fungera som bekämpningsverktyg.

Vaccinet måste vara effektivt

För det första måste vaccinet vara effektivt. Det innebär att vaccinerade djur inte bara skyddas mot klinisk sjukdom, utan också från själva infektionen så att de inte kan sprida smitta vidare – att de inte uppförökar smittämnet och inte urskiljer det. De flesta vacciner fungerar väldigt bra mot klinisk sjukdom, men skyddet mot infektion är vanligen inte fullgott. Det är inte säkert att alla djur blir skyddade från infektion. På grund av det här så är det extra viktigt att den absoluta majoriteten av populationen vaccineras om smittspridning ska kunna stoppas.

Vaccinationen måste vara effektiv – och inte sprida smittan

Genomförandet av vaccinationen måste också vara effektivt. Det vill säga att alla djur som ska vaccineras måste bli vaccinerade och på ett korrekt sätt för att man ska få önskad effekt. Det här är resurskrävande. Innan man påbörjar en vaccination, så måste man säkerställa att man har tillräckliga resurser för att genomföra hela kampanjen. Det är absolut nödvändigt att säkerställa att vaccinationsteamen inte spriden smitta. Vaccination fungerar ju bara innan djuret smittas, och om smittan introduceras samtidigt som vaccinationen så är åtgärden helt meningslös.

Kostnad

Kostnaden för själva vaccinet är sällan avgörande, eftersom det bara är en mindre del av kostnaden. Oftast är det kostnaden för personal och administration som är det stora. Det här måste tas med i beräkningen, så att tillräckliga medel avsätts för hela genomförandet av vaccinationen.

Resurser

De resurser som ska finansieras innefattar (förutom den personal som ska hantera och vaccinera djuren) även inköp, transport och lagring av vaccin.

Logistik

Logistiken är viktig. Man måste kunna säkerställa en obruten kylkedja. Man måste se över om det krävs intyg och registrering av vaccinerade djur, då måste det också vara på plats. Hela kedjan måste fungera – man måste ha tillräckligt med personal på plats på rätt ställe för att en vaccinationskampanj ska fungera.

De basala principerna för vilken bekämpningsstrategi som kan tillämpas är ganska enkla.

Påvisande av ny smitta

När en ny smitta påvisas och man tror sig ha möjlighet att snabbt utrota den – då agerar man snabbt och kraftfullt, lägger restriktioner för att stoppa smittspridning och avlivar infekterade djur. Har man hittat smittan tidigt och har agerat tillräckligt snabbt, så har man faktiskt goda möjligheter att bli av med infektionen redan i detta skede.

Vidare spridning – kontroll tycks omöjlig

Om det i den fortsatta hanteringen visar sig att detektionen inte var så tidig, eller att restriktionerna inte var så effektiva, och utbrottet får större spridning än man först hade trott och hoppats – då får man tillgripa mer långsiktiga strategier. Det kan fortfarande vara effektivt att använda restriktioner och avlivning som verktyg (restriktioner måste man alltid använda, och det kan fortfarande vara effektivt att även använda avlivning av infekterade djur), men de kanske måste modifieras i det här skedet. Det kan också vara aktuellt att inkludera någon form av vaccination.

Endemisk/utbredd smitta

I det fall man har en endemisk situation redan som utgångsläge, eller där smittan redan när den först påvisas har fått väldigt stor spridning, behöver man vanligen en generell vaccination för att stoppa smittspridningen och minska smittrycket. Även här så ingår det att försöka stoppa smittspridning med restriktioner, men de kanske inte är lika användbara när man har en endemisk situation, utan man får vänta.

När prevalensen har reducerats

När man väl har fått ner förekomsten (och det kan ta ganska lång tid), kan man övergå till bekämpning. Det innebär i det här läget fortsatt vaccination i kombination med de restriktioner man anser behövs, beroende på sjukdom och situation. De här restriktionerna kan bli striktare och striktare vartefter man lyckas begränsa smittspridningen.

När prevalensen reducerats tillräckligt, och när utrotning av smittan är inom räckhåll

Men det är först i en senare fas, när förekomsten har minskat i tillräcklig grad för att det här ska vara lönsamt och försvarbart, som man kan börja avliva enskilda infekterade djur, för att så småningom sluta vaccinera och övergå till en stamping-out-policy.

En beredskapsplan är ett viktigt hjälpmedel vid hantering av sjukdomsutbrott. Det finns länk till den övergripande nationella beredskapsplanen för allvarliga smittsamma djursjukdomar (BAS) på Epiwebb och på Jordbruksverkets webbplats.

Kort tid mellanupptäckt och effektiv kontroll

Huvudsyftet med beredskapsplanen är att reducera tiden mellan det första påvisandet av sjukdomen, till att en effektiv kontroll är på plats.

Beslutsvägarna viktiga

Det är väldigt viktigt att beslutsvägarna är tydliggjorda i planen, eftersom utbrottssituationen inte är som den normala, prioriteringarna blir annorlunda och det är bråttom. Det måste alltså vara klart för alla vem som bestämmer om vad.

Initial policy

Den initiala policyn för kontroll och bekämpning måste vara klar i förväg, för att genast kunna verkställas. Dessutom måste man ha klargjort vad som kan föranleda policyändringar.

Ändring i policy när det behövs – men inte innan

Ändringar i policy ska göras när det behövs. Strategierna måste hela tiden värderas och omprövas, men det är också viktigt att policyändringar inte genomförs förhastat. Ingen bekämpningsstrategi kan förväntas ha omedelbar effekt. Det är viktigt att hålla isär vad som är indikation på fel strategi, och vad som är indikation på bristande implementering av rådande strategi. Att byta strategi på fel grunder är inte bara resursslöseri, utan kan också få förödande konsekvenser för bekämpningen.